桡骨茎突狭窄性腱鞘炎指长期劳损或外力损伤导致桡骨茎突部慢性无菌性炎症,以局部疼痛和功能障碍为主要表现,女性发病率高于男性,好发于从事频繁腕及掌指活动者。早期或症状较轻的患者可尝试保守治疗,而对于病程较长、局部症状明显、长期反复发作、非手术治疗无效者可采用手术治疗。拇长展肌腱和拇短伸肌腱经过桡骨茎突桡侧的纤维鞘管内,出鞘管后肌腱呈一折角,分别止点于第1掌骨基底部和拇指近节指骨基底部,当拇指和腕关节屈伸活动时,该折角加大,增加了肌腱和鞘管的摩擦,从而导致腱鞘炎的发生。 该病好发于30-50之间,女性发病率大于男性,其比例约为10:1,特别是哺乳期和更年期的女性发病率更高,可能与内分泌变化有关。因女性拇长展肌腱和拇短伸肌健自腕部到手指的折角大于男性,故其发病率较高可能与此有关。临床症状:起病多比较缓慢,部分可突然产生症状,桡骨茎突处疼痛及压痛,有时可触及增厚的鞘管。拇指和腕关节屈伸活动是局部疼痛明显,特别是拇指屈曲和腕关节尺偏时疼痛加重。 Finkelstein征:拇指置于掌心部,握拳,后腕关节尺偏时桡骨茎突处出现剧痛。治疗:保守治疗:病程较短,症状较轻的患者,可考虑保守治疗。保守治疗包括:1、支具治疗,以支具腕关节及拇指制动,减少肌腱的摩擦,部分患者可以好转。2、封闭治疗,鞘管内注射醋酸泼尼松龙+利多卡因溶液,每周一次,2-3次为一个疗程。但是封闭治疗也存在一定的问题。封闭后患者局部症状减轻,患者继续活动可能为掩盖症状,加重损伤,多次封闭后肌腱容易钙化,可能断裂。且国内已经有封闭治疗导致手指坏死的病例报道。3、中药浸泡治疗,可以给予舒筋活血的中成药浸泡,如我院的舒筋洗液,每次半小时,每天两次,部分患者可以明显好转。小针刀治疗:部分医院采用小针刀治疗,取得一定的疗效,但是小针刀属于盲法操作,容易伤到血管神经。我们门诊已经见到多例神经肌腱损伤的患者,该法慎用。手术治疗,可采用茎突部横切口或者纵切口,横切口暴露不易,容易伤到血管神经,我科常采用纵切口,术中桡骨茎突部做长约1.5-2cm的纵行切口,切开浅筋膜,暴露并保护头静脉和桡神经浅支,自鞘管尺侧切开,并切成部分鞘管,使骨性及纤维性管道完全敞开,切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织,术后以4-0可吸收缝线缝合伤口。 术中切开卡压的鞘管,并切除部分鞘管避免后期粘连术后24小时可主动功能锻炼,每天2-3次即可,避免肌腱粘连。不宜过度活动。2周后缝线可自行脱落。参考文献:[1]王澍寰.手外科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2011:440-441.[2] 周俊明,劳杰,徐晓君.支具外固定治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘 炎[J].中华手外科杂志,2009,25(4):204-206.[3] 韵向东,万麟,王旭,等. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死一例[J].中华手外科杂志,2008,24(5):276.[4]易传军,田光磊,李忠哲,等.单纯切开拇短伸肌腱鞘治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎[J].中华骨科杂志,2005,25(10):626-628.本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.术后48小时候开始屈伸五指功能锻炼,使屈肌腱可在腱鞘内充分滑动防止肌腱粘连。注意点:1).术后早期不宜锻炼过多,屈伸10次左右即可。2).屈指时五指完全触碰到手掌或纱布敷料,伸指时完全伸直。如果因为疼痛无法动作主动完成到位,可用另一侧手帮助下被动完成。2.术后第5-6天开始,可以根据情况增加屈伸五指锻炼到每日100次左右。建议视情况分次锻炼,勿集中锻炼。以免因屈伸锻炼过度引发腱鞘炎等不适。3.术后1月后,可以使患手逐步开始参与轻体力要求的日常生活劳动,但手腕处勿负重,避免腕部用力提拎重物。4.一般手麻症状恢复平均在术后6个月左右。术后第2、3个月时腕掌部疤痕有不适感为正常现象,但此时仍需要用手进行适度的日常生活作业来功能锻炼,不适感一般会随时间推移逐步缓解。5.恢复过程中如有其他不适或不放心处可至门诊就诊咨询。
1.发病机理手指的末端,在掌侧和背侧各有一根肌腱,分别来完成屈指和伸指的功能。其中背侧负责伸指的肌腱非常薄,容易外伤后断裂。在一些意外情况下,手指在伸直位时,受到了突然的弯曲应力,就可以造成肌腱的撕裂。比如打篮球时戳伤是最常见的,还有人是在摔倒时,或穿衣服时戳伤,甚至是在弹脑门的时候手指受伤。在肌腱撕裂的同时,有的患者会同时出现一个小的撕脱骨折。在极个别情况下,会出现比较大的骨折和关节脱位。2.受伤后表现手指最末一节不能主动伸直,被动可以伸直,手指像锤子头一样弯下来。弯曲不受影响。最末的关节背侧可以有些肿胀。一般很少感到疼痛,疼痛的时候大多数都因为合并骨折。3.要做哪些检查一般只需要拍个片子,来明确是否合并骨折,是否有关节脱位。最需要注意的是,拍片子一定要标准的正位和侧位,否则可能无法发现细小的病变。4.需要手术吗一般情况下,保守治疗就可以获得很好的疗效,没必要一开始就寻求手术。国外主流的观点也是这样。即使发现较晚,一般一个月以内的,通过保守治疗也可以获得比较好的效果。只有对于那些骨折块比较大、关节有半脱位的(不稳定),还有正规的保守治疗没有效果的,很晚才来就诊的(1个月以上)患者,才选择手术治疗。当然现在学术上还有争议的地方,也有人建议早期手术的。手术方法也多种多样。目前看,总的疗效都差不多。c所谓保守治疗就是选择夹板(即支具)将手指固定在合适的位置,并维持一定的时间,使得撕脱的肌腱或骨折片和指骨基底能够保持接触,并达到一定强度的愈合,来治疗锤状指。最重要的是保持远指间关节的伸直,个人认为最好过伸一些。过去认为近指间关节最好屈曲,但由于长时间的弯曲可能会导致关节挛缩,现在多数人倾向于不固定近指间关节,也有人固定于伸直位的。在我个人的知识范围内,近指间关节的固定与否是不影响治疗效果的。6.需要固定多长时间开始最基本的治疗是持续6周的固定,中间不能摘下来夹板,如果有特殊情况需要摘下,参考后文的注意事项。6周之后,摘下支具检查效果。如果能伸直了,那么白天可以不戴支具了,但是夜间要戴上保护一下,这样再持续2周。如果6周的基本治疗后,仍然不能伸直,那么需要继续持续的佩戴2周,然后再检查效果。不好的话还可以继续2周。而后仍然是2周的夜间保护。近指间关节不需要固定,这样可以防止长时间固定带来的关节僵硬。通过这样的保守治疗,大多数能恢复伸直。实在不好的,可以选择手术治疗。7.注意事项夹板有多种,只要能维持末节的过伸或伸直就可以。固定期间要自己观察手指在夹板内的姿势,是否保持如初。如果有松动,需要即使调整。如果手指发紫的厉害,需要适当放松一些。关节背侧的皮肤有时可能会有压疮、浅层坏死,需要避免过度的压迫。需要的时候,可以进行局部的清洗,但需要别人的帮助,维持手指的姿势,在清洗或者透气的过程中,手指仍然要维持末节伸直甚至过伸的位置。一旦手指弯曲,将会把刚刚愈合一点点的肌腱再次扯断。8.练习活动如果摘下夹板后,发现手指末节已经可以伸直了,那么恭喜你,肌腱已经获得了初步的愈合。但这种愈合相当不结实,很容易再松弛。因此,在随后的练习活动过程中,不能过于激进。末节一开始活动时,弯曲的活动度都很有限,不能太着急,主要依靠手指自己主动的力量往下弯曲,不要用另一只手的外力往下压末节,否则有可能伸肌腱再断了再伸不直。主动练习弯曲一个月以后,如果弯曲的程度还不满意,可以稍微借助一下外力往下压一压,但要注意力度,循序渐进,如果发现手指有再次伸不直的趋势,就暂时停止,等愈合结实的时候再往下压。锤状指最终也不一定都能达到像正常手指那样完全的伸直和完全的屈曲,机会当然有,但不是每个人都可以。多数情况都会遗留一定程度的伸直差一点儿,或者弯曲比正常差一点。伸直差5-10度以内,在医生的评价上就算是优秀了。弯曲总体上都能用上力,就算是差一点儿,也不会影响使用,而且随着时间推移,用得多了,弯曲的角度也会越来越大。8.并发症有可能出现的问题包括:仍然无法伸直,或者伸直纠正了,弯曲反而受到影响,一般逐渐练习弯曲都能有改善。夹板压的时间久了,手指血液循环不通畅,容易出现手指肿胀,末节背后可能起一个水肿的突起,等夹板摘掉以后,慢慢揉揉搓搓,水肿会逐渐消退。压时间久了之后也可能出现皮肤颜色变深,或者汗渍沤的发白,严重的皮肤有可能压破,表皮压疮,同样也是拆掉夹板后,会逐渐好转。近指间关节固定时间久了会僵硬,弯曲固定时间久了可能有屈曲挛缩,因此近指间关节只能短时间固定,或者不固定。9.与手术相关的还包括:如果保守治疗失败,或者就诊时间太迟,或者骨折不稳定,或者医生认为手术治疗效果更可靠,这时可以选择手术治疗。当没有骨折块时,可以直接缝合断裂的肌腱,如果是陈旧的损伤,可以紧缩缝合伸肌腱。一般推荐PDS缝线,可以吸收,而且强度大。不可吸收缝线容易出现线结顶出皮肤和指甲畸形的情况。手术后需要用钢针固定住末节,防止缝线拉断。一般固定6周以后拔掉。针尾多数是露在皮肤外面的,拔针不需要进手术室,在换药室直接拔出来就行。当有骨折块时,伸肌腱应该是连在骨折块上的。这时最好是将骨折块连同肌腱一起复位,用钢针、钢丝等固定。骨折块尽量不摘掉,因为骨和骨的愈合,要比肌腱与骨的愈合更可靠。除非骨块碎裂,无法复位,这种情况比较少见。新鲜的骨折有时候可以尝试闭合复位穿针固定,但不一定都能达到好的复位效果,如果这种尝试失败,可以立即改行切开手术。个人比较反对钢板的手术方式,因为常规的手术已经效果非常好了。钢板植入后体积太大,末节背侧会鼓个大包,也容易出现钢板外露和指甲畸形。
最近门诊很多患者扭伤踝关节,我建议石膏固定,患者都睁大眼睛看着我:拍片没有骨折,打石膏干啥,随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼,还有韧带,韧带损伤了,需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是常见的受伤部位,约四分之一的运动损伤发生于踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组:外侧韧带(跟腓、距腓前、距腓后,其中距腓前又分上支和下支),内侧三角韧带,胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的,专业搞足踝的外科医生也不敢说他把每个韧带都搞清楚了。按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统(West Point Sprain Grading System),踝关节的扭伤按严重程度可分为三级:I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小,踝关节活动不受限,没有机械不稳定的证据。II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛,有轻至中度的不稳定和功能丢失,踝关节活动受限。III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂,伴有严重踝关节肿胀,淤血和功能丧失,踝关节不稳定严重,通常不能负重。注:.前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)是否打石膏,取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会(AAOS,American Academy of Orthopaedic Surgeons)推荐:II 级、III 级损伤须要制动,石膏或者支具都是制动的方式。那么,实际操作中如何判断扭伤的级别呢? X 线在骨科主要用来看骨性结构,看不到上述几条韧带的;韧带用 MRI 看是目前相对最准确的,但是由于扫描的方向,断面的方向等原因,从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。这也就为什么有专业搞踝关节专业的骨科医生出现了;如果你是医生你也许问:除了机器检查,你就不能用查体方式来诊断吗,可是临床上查体有时真的难于实施。患者正痛着的时候,是不会愿意让医生来回玩他的踝关节的,你说我是给你检查也不行,主要是太痛了,检查结果也不客观真实。所以,国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内基本上不会去这样做,而是根据一些经验性的标准,尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛,就认为韧带损伤较重,打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的带个踝关节支具当然更好了。也许有的患者会问:对于严重的韧带断裂,难道不应该做手术缝上?理想是这样的,举个例子:马尾巴尖断裂,好缝吗、不好缝。因为韧带往往并不是一个带状,往往是成片状或扇形,完全断裂的很少见,往往是部分撕裂。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性,那就真得需要做手术修补或重建韧带。说了这么多总有点用吧,还是先把踝关节石膏打上吧!作者:卢微波,副主任医师,河南科技大学附属三门峡市中心医院骨科本文系卢微波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腱鞘炎肌腱狭窄性腱鞘炎就是肌腱外层的包皮发生长期炎症、局部管道狭窄导致的疼痛和活动障碍。肌腱和腱鞘的关系就像电线中金属线和外皮塑料的关系。主要是肌腱长期在此过度摩擦,局部劳损,即可发生肌腱和腱鞘的损伤